اسمك و لقبك (ضروري)
عنوان البريد الإلكتروني (ضروري)
رقم هاتفك (ضروري)
عمرك
الارتفاع (كما سم)
وزنك (kg)
ما الجراحة التجميلية هل تريد أن يكون ؟ (ضروري)
هل لديك مرض وراثي (ضروري) نعملا
إذا كانت الإجابة بنعم ، فسر مرضك ؟
هل تأخذ أي دواء طوال الوقت ؟ (ضروري) نعملا
إذا كان الجواب نعم ، اكتب الدواء (الأدوية) التي تستخدمها
؟ هل لديك مرض مزمن (ضروري) نعملا
إذا كانت الإجابة بنعم ، فسر مرضك
هل أنت مدخن ؟ (ضروري) نعملا
إذا كانت الإجابة بنعم ، وشرح كم كنت تستخدم
هل تلد ؟ (ضروري) نعملا
هل تخطط للحمل مرة أخرى ؟ (ضروري) نعملا
هل ترضعين ؟ (ضروري) نعملا
أي مخاوف بشأن الجراحة؟ (ضروري) نعملا
إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى توضيح مخاوفك
